Εξελίξεις στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση παθήσεων του πεπτικού μέσω του 3ου “αόρατου” χώρου

0
297

Παλαιότερα για να αφαιρέσει ο χειρουργός από τον ασθενή, έναν όγκο από το στομάχι ή έναν πολύποδα, να κάνει μια χολοκυστεκτομή ή ακόμα και να βγάλει τη σκωληκοειδίτιδα συνήθως έκανε ανοιχτό χειρουργείο στην κοιλιά,  προκειμένου να προσεγγίσει την πάσχουσα περιοχή, να κόψει και να ράψει. Ωστόσο στο ανοιχτό χειρουργείο ο ασθενής πόναγε πολύ, έχανε αίμα, έμενε αρκετές μέρες στο νοσοκομείο ενώ μετεγχειρητικά είχε αρκετές πιθανότητες να παρουσιάσει διάφορες επιπλοκές όπως μολύνσεις κλπ.

Σήμερα οι γαστρεντερολόγοι σε συνεργασία με τους γενικούς χειρουργούς μπορούν ενδοσκοπικά να δημιουργήσουν ένα «τούνελ» στο τοίχωμα του γαστρεντερολογικού σωλήνα, που περιλαμβάνει τον οισοφάγο, το στομάχι, το λεπτό και το παχύ έντερο.

Ουσιαστικά οι γιατροί δημιουργούν ένα τρίτο χώρο, ένα τούνελ, στην κοιλιακή χώρα που προσεγγίζει το σημείο της βλάβης, χωρίς κόψε ράψε.

“Μέχρι πρότινος οι γαστρεντερολόγοι στο πεπτικό σύστημα του ανθρωπίνου σώματος θεωρούσαν ότι υπάρχουν δύο “χώροι”, αλλά τα τελευταία χρόνια αποκαλύφθηκε και ένας “τρίτος αόρατος χώρος”. Ως “πρώτο χώρο” χαρακτηρίζουμε τον αυλό, την εσωτερική, δηλαδή, κοιλότητα του γαστρεντερικού ή πεπτικού σωλήνα-όπως αλλιώς λέγεται-, ο οποίος αποτελείται από τον οισοφάγο, το στομάχι, το λεπτό και το παχύ έντερο. Στον χώρο αυτό πραγματοποιούνται οι συνήθεις ενδοσκοπήσεις. Ο “δεύτερος χώρος” εκπροσωπείται από την περιτοναϊκή κοιλότητα, που περιέχει ό,τι βρίσκεται έξω από τον πεπτικό σωλήνα και μέσα στο κοιλιακό περίβλημα. 

Ο “τρίτος χώρος” είναι ένας νοητός χώρος, ο οποίος ουσιαστικά “αποκαλύπτεται” τεχνητά στην πράξη, και βρίσκεται μέσα στο τοίχωμα του γαστρεντερικού σωλήνα, το οποίο αποτελείται από διάφορα επιμέρους στρώματα», εξηγεί ο κ. Γεώργιος Κατσώρας Ειδικός Γαστρεντερολόγος & Επεμβατικός Ενδοσκόπος, Επιμελητής Γαστρεντερολόγος στο Metropolitan Hospital και συνεχίζει: «Η βασική αρχή της προσέγγισης του «τρίτου χώρου» είναι η δημιουργία μιας πύλης εισόδου αρχικά στην εσωτερική επένδυση του τοιχώματος του πεπτικού σωλήνα, που ονομάζεται βλεννογόνος. Αυτό πραγματοποιείται με τη βοήθεια ειδικών μικροσκοπικών εργαλείων τα οποία διέρχονται μέσα από τα ενδοσκόπια. Κατόπιν, δημιουργείται ένα τούνελ ανάμεσα στα στρώματα του τοιχώματος, συνήθως του βλεννογόνου και ενός άλλου στρώματος, αυτού που είναι υπεύθυνο για την κίνηση και ονομάζεται μυϊκός χιτώνας. Το τούνελ αυτό αντιπροσωπεύει ουσιαστικά τον “τρίτο χώρο”».

Γιατί όμως να είναι τόσο σημαντικός ο «τρίτος χώρος»; 

Η “αποκάλυψη” του χώρου αυτού αποτέλεσε, τα τελευταία χρόνια, την αιχμή του δόρατος της σύγχρονης γαστρεντερολογίας, καθώς, με βάση αυτήν, επιλύθηκαν πολλά θεραπευτικά προβλήματα του παρελθόντος. Ταυτόχρονα, δόθηκε η ευκαιρία, διαμέσου αυτού του χώρου, η χειρουργική επιστήμη να επιχειρήσει και στον “δεύτερο χώρο” και επικουρικά ή και αυτόνομα, να επέμβει σε διάφορες παθήσεις.

«Δεν είναι δύσκολο να φανταστεί κανείς τι θα μπορούσαμε να πετύχουμε περνώντας με το ενδοσκόπιο μέσα από το στομάχι για παράδειγμα, στον “δεύτερο χώρο” (στην περιτοναϊκή κοιλότητα) και να αφαιρέσουμε την πάσχουσα χοληδόχο κύστη ή τη φλεγμαίνουσα σκωληκοειδή απόφυση. Και, σήμερα, από τη φαντασία έχουμε περάσει στην πράξη. Ήδη έχουν πραγματοποιηθεί οι πρώτες μελέτες με μικρό προς το παρόν αριθμό ασθενών να έχει υποβληθεί επιτυχώς σε ενδοσκοπική σκωληκοειδεκτομή και σε χολοκυστεκτομή ενώ αναμένονται περισσότερες. Ωστόσο, ήδη καταγράφεται στα υπέρ της μεθόδου το πολύ σημαντικό γεγονός ότι οι ασθενείς αυτοί ανένηψαν πολύ σύντομα, χωρίς να πονούν και χωρίς να φέρουν εξωτερικές τομές ή ουλές στο κοιλιακό τους τοίχωμα. Θεωρείται πλέον δεδομένο ότι στο μέλλον, στην επίτευξη πολύπλοκων επεμβάσεων θα συνυπάρχουν και οι δύο ειδικότητες: γαστρεντερολόγοι και γενικοί χειρουργοί.

Ας επιστρέψουμε όμως στον «τρίτο χώρο» ο οποίος, περιέργως, είναι ο διάμεσος χώρος όσον αφορά την προσέγγιση του δεύτερου από τον πρώτο χώρο – προσέγγιση ασύμφωνη με τη μετάβαση από αριθμό σε αριθμό όπως τη μάθαμε στα μαθηματικά (1, 2, 3), καθώς στην περίπτωσή μας μεταβαίνουμε από τον πρώτο στον τρίτο και από τον τρίτο στον δεύτερο χώρο (1, 3, 2).

Τα τελευταία χρόνια, μέσα από τον “τρίτο χώρο” έχουμε πετύχει τη θεραπεία σπάνιων και μη παθήσεων, με μια σειρά από νέου τύπου επεμβάσεις, οι οποίες κατατάσσονται στην κατηγορία των ελάχιστα επεμβατικών πράξεων (minimallyinvasive), σε αντίθεση με το παρελθόν που απαιτούνταν επίπονες χειρουργικές επεμβάσεις», επισημαίνει ο γαστρεντερολόγος.

Τέτοιες παθήσεις είναι η αχαλασία και άλλες κινητικές διαταραχές του οισοφάγου, το εκκόλπωμα Zenker, οι υποβλεννογόνιοι όγκοι και ορισμένοι πολύποδες.
Η αχαλασία του οισοφάγου είναι μια σπάνια πάθηση, κατά την οποία, χωρίς να γνωρίζουμε την αιτία,  παρατηρείται σταδιακά επιδεινούμενη σύσπαση των κυκλοτερών μυϊκών ινών του τοιχώματος του οργάνου, αδυναμία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα να χαλαρώσει, με αποτέλεσμα να υπάρχει δυσκολία στην κατάποση και να παραμένουν στερεές τροφές αλλά και τα υγρά μέσα στον οισοφάγο για μεγάλο χρονικό διάστημα.

«Στην περίπτωση αυτή εισερχόμαστε ενδοσκοπικά στον τρίτο χώρο, με τον τρόπο που προαναφέραμε, κόβουμε με ειδικά μικρομαχαιρίδια τις προβληματικές μυϊκές ίνες και αποκαθιστούμε την ομαλή λειτουργία του οισοφάγου και κατά συνέπεια της κατάποσης. Η μέθοδος αυτή λέγεται POEM και πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Ιάπωνα ιατρό HaruhiroInoue. Με τον ίδιο τρόπο διευθετούμε και τις άλλου τύπου κινητικές διαταραχές του οισοφάγου (όπως ο διάχυτος οισοφαγικός σπασμός) ή του στομάχου (όπως η γαστροπάρεση).

Επίσης, μπορούμε να αφαιρέσουμε επιλεκτικά όγκους οι οποίοι αναπτύσσονται μέσα στο τοίχωμα του οισοφάγου ή του στομάχου αποφεύγοντας μια χειρουργική επέμβαση ή να αφαιρέσουμε πολύποδες που έχουν διηθήσει στα βαθύτερα στρώματα του τοιχώματος (με την τεχνική ESD).
Έτσι, τα τελευταία χρόνια, η εξερεύνηση και διαχείριση και των τριών χώρων του γαστρεντερικού σωλήνα με τη βοήθεια εξελιγμένων ενδοσκοπίων και μεθόδων έχει καταστήσει μονόδρομο την ενδοσκοπική αντιμετώπιση πολλαπλών παθήσεων του πεπτικού, γιατί εξασφαλίζει εξαιρετικά αποτελέσματα ανώδυνα, με ελάχιστες επιπλοκές, χωρίς αισθητικά κατάλοιπα χειρουργικών επεμβάσεων όπως οι μετεγχειρητικές ουλές, και με τη μικρότερη δυνατή παραμονή στο Νοσοκομείο», καταλήγει ο κ. Κατσώρας.